АНКЕТА ЗАПИСИ НА ПРИЕМ
Вам понадобится
~5 минут

Чтобы встреча была максимально результативной, заполните эту анкету подробно. Это необходимо, чтобы понять, как более эффективно вам помочь.


(!) Все поля обязательны для заполнения.

Начнем?
Анкета
Важно перед заполнением анкеты:
Стоимость:
  • Прием 35000р
  • Консультация онлайн 10000р
  • Консультация офлайн 15000р
  • Экспресс прием в нерабочее время 50000р
Введите контактные данные
напишите подробно: где болит и как давно
где 1 это ненавязчивая легкая боль, а 10 - это невыносимая до слёз
1
10
Выберите варианты, которые похожи на ваши симптомы
*Select one or more options
Отдает ли боль в другие части тела?
когда последний раз была и сколько длилась?
Если да, то напишите, когда и в каких отделах
Уровень вашей физической нагрузки
Можете ли вы долго сидеть?
Можете ли вы долго ходить?
Можете ли вы долго стоять?
(Например: упражнения, растяжки, обезбол, сон, ничего и т.д.)
Если да, то когда последний раз и облегчало ли это ваше состояние?
Если да, то когда и по какой причине? Какое было его заключение? Были ли назначены лекарственные препараты? Если да, то какие? Облегчили ли они ваше состояние?
Если да, то когда, с какими жалобами и был ли результат?
Посещаете ли вы психолога или психотерапевта (в настоящий момент или ранее)?
Откуда вы узнали обо мне?
Для отправки анкеты, поставьте галочки:
Шаг: 
Made on
Tilda