Доброго времени суток!
Чтобы наша с вами встреча была максимально результативной, заполните данную анкету.
Я пойму, как более эффективно вам помочь.
Нужна ли в вашем случае консультация, приём
или помощь других специалистов.
Я за безопасность и честный подход!
ЗАПОЛНЕНИЕ АНКЕТЫ ЗАЙМЕТ ~10 МИНУТ
Анкета позволит сэкономить и ваше, и моё время
По результатам анкеты я буду иметь представление о вашем состоянии ещё до нашей встречи
Также я смогу заранее порекомендовать только необходимые обследования
Все поля обязательны для заполнения.
Анкету нужно заполнить за один раз.
Будьте внимательны, при обновлении страницы все ответы пропадают.
Все поля обязательны для заполнения.
Анкету нужно заполнить за один раз.
Будьте внимательны, при обновлении страницы все ответы пропадают.
«Только наличие цели приносит жизни смысл и удовлетворение. Это способствует не только улучшению здоровья и долголетию, но также даёт вам капельку оптимизма в тяжёлое время.»
— Стив Джобс
АНКЕТА
Время заполнения ~10 минут
Вы хотите попасть на:
Напишите, что вас беспокоит и в течение какого времени. Если есть боли, опишите их характер подробнее в каждом отделе. Для этого вам помогут следующие вопросы:
  1. В какое время суток болит?
  2. Какая боль по шкале от 1 до 10?
  3. Боль ноющая, тянущая, режущая?
  4. Боль ощущается как напряжение?
  5. Бывают ли прострелы?
  6. Немеют ли пальцы, ноги, руки, ягодицы?
  7. Отдаёт ли боль в другие части тела? Если да, то откуда и куда?
  8. Бывала боль ли острой? Если да, то когда последний раз и сколько длилась?
Уровень вашей физической нагрузки:
Можете ли вы долго сидеть?
Можете ли вы долго ходить?
Можете ли вы долго стоять?
Если не ходили, просто напишите «НЕТ» в этой строке
Если не посещали, просто напишите «НЕТ» в этой строке
Если не посещали, просто напишите «НЕТ» в этой строке
Посещаете ли вы психолога или психотерапевта (в настоящий момент или ранее)?
АНКЕТА
Время заполнения ~10 минут
Вы хотите попасть на:
Напишите, что вас беспокоит и в течение какого времени. Если есть боли, опишите их характер подробнее в каждом отделе. Для этого вам помогут следующие вопросы:
  1. В какое время суток болит?
  2. Какая боль по шкале от 1 до 10?
  3. Боль ноющая, тянущая, режущая?
  4. Боль ощущается как напряжение?
  5. Бывают ли прострелы?
  6. Немеют ли пальцы, ноги, руки, ягодицы?
  7. Отдаёт ли боль в другие части тела? Если да, то откуда и куда?
  8. Бывала боль ли острой? Если да, то когда последний раз и сколько длилась?
Уровень вашей физической нагрузки:
Можете ли вы долго сидеть?
Можете ли вы долго ходить?
Можете ли вы долго стоять?
Если не ходили, просто напишите «НЕТ» в этой строке
Если не посещали, просто напишите «НЕТ» в этой строке
Если не посещали, просто напишите «НЕТ» в этой строке
Посещаете ли вы психолога или психотерапевта (в настоящий момент или ранее)?
Генератор случайного числа

Индивидуальный код вашей анкеты, его нужно будет отправить в WhatsApp, обязательно запишите его:

54876

Made on
Tilda